DRG/DIP 支付方式改革专家解读会议
猫猫喵喵3
2021-12-06 08:41:54
【国金医疗】DRG/DIP 支付方式改革专家解读会议
时间：2021 年 12 月 2 日 20:30-21:30
专家背景：专家在某一线城市医保局任职，主要负责开展医、药机构的资格认定审批工作；
组织开展对协议医、药机构的监督检查工作；对医保参保人和参保单位的待遇进行稽核审计
工作；处理投诉信访等。对广州市社会医疗保险政策的制定和调整有了较为全面的认识，熟
练掌握了医保经办流程，尤其在医保违规监管和查处方面积累了丰富的实践经验。参与编写
《医保监督检查手册》，修订医保服务协议书。专家之前在广州某医院担任肿瘤科主治医师。
会议纪要：
1. DRGs
a) 诊断相关性分组，与诊断相关
b) DRGs 分组较粗，主要依赖医生和专家的临床经验和主观判断
c) 先根据病因学分成几十个大类，再根据治疗方式（手术、外科）分为第二层级，再
根据其他因素（并发症、性别、住院时长）分成第三层级，总组数超过 1000
d) 原则是同组内治疗费用一致，但由于分组较粗，导致组内会出现费用差异
e) 根据医生和专家的临床经验形成一个 DRGs 分组器，各个地方有细微差异
2. DIP
a) 基于大数据的病种分值付费
b) 国产医保付费方式，DRGs 在中国的变种
c) 根据既往（
1-3 年）在本区域发生过的疾病，按照几个因素（诊断/治疗方式/其他）
列出来分组，分组较细，总组数超过 10000
d) eg：肺癌—是否经过手术治疗—是否有辅助化疗—辅助化疗后是否出院—…….—
分组—得出费用
e) 在这一年内发病超过某个数量（
100 例）会拿出来单独成为一组，低于这个发病率
会被分到综合病组
f) 完全基于过去几年发生的真实数据，医保局掌握这个数据后可动态调整。例如某罕
见病发病率增加会单独分组，原先某常见病发病率降低了会删掉分组
3. 两种模式的共同点
a) 两种方式本质上一致，都将疾病分组，将诊断、治疗、支付相类似的疾病分组，将
其标准化，给这组疾病赋予固定的价格，对医疗机构进行结算
b) 标准化付费，减少不同医院/医生在医疗费用中造成的差异
c) 核心目的：控费
4. 两种模式的区别
a) DRGs 要求较高
i.
对整个医疗基础设施要求较高
ii.
标准化、信息化
iii.
耗材、药品统一编码，信息数据来源一致
iv.
相对来说较难执行落地
b) DIP 要求相对较低
i.
DIP 只需要将诊断编码、手术操作编码等准确填写
ii.
病种分值是由医保局根据各年的数据计算出来的
iii.
方便医保局的监管
c) DRGs 主要依赖医生和专家的临床经验和主观判断分组，在后续动态调整时医保局所能参与的程度较低
d) DIP 完全基于过去几年发生的真实数据，医保局掌握这个数据后可动态调整，增大
了医保局的权力
5. DIP 在广州落地 4-5 年对医疗机构的影响
a) 后付费转向预付费，医疗机构从之前的浪费到节省
b) 各家医院占医保额度的 rank 变化不大
c) DIP 对医疗水平高的医药是利好，所做的病种和手术分值更高，大医院收入会比原
先略增长
d) 基层医院（一级、二级）获得分值比较低，收入会降低
6. DIP 对药品/器械/耗材的影响
a) 间接影响
b) 医疗机构选择药品时会更加注重性价比
c) 同一个病种和治疗方式大概率是固定的费用额度，医院用性价比不高/价格高的药
和耗材会结余更少或者亏损
d) 在保证药效和耗材质量的前提下，选择一些价格相对较低的，这样才可赚到钱
7. DIP 下医院/医生是否会鼓励大家用国产产品，倾向于用一些便宜的药物或耗材？
a) 这些情况之前有出现
b) 广州市 DIP 之前使用定额结算，每个患者限额，导致出现违规转院、赶走患者等情
况，这种情况下医院有更大压力去用便宜药
c) 转为 DIP 之后
i.
用较贵的、性价比高的药可以提高患者满意度和治愈率
ii.
用特别便宜的药一方面会影响疾病治疗效果，另一方面在年度结算时费用过低
对医院的考核也不利
iii.
医保额度使用过高和过低都不合理，用到 95%-100%比较合适，费用控制合适
的话医保局会给 3-5%的奖励，所以医院不会控制的太少
8. DIP 下医院/医生是否会将便宜的药物往收费高的代码上套？
a) 这些情况之前有出现
b) 但查的相当严，发现后 10-30 倍的罚款，年度考核扣分，影响医保局的奖励额度
c) 诊疗方式一般不会刻意用便宜的，因为无法省钱。例如肺癌化疗和靶向治疗是不同
分组，靶向治疗的病种分值显著高于化疗。若患者适用靶向治疗医生通常会选择靶
向治疗
9. 医保局给医院激励和额度返还的具体方式
a) 每个城市不一样，以广州为例
i.
给医疗机构日常性的考核，确定医疗机构等级（医保信用等级）
ii.
医保信用等级在结算时会有影响
iii.
每个月都会结算，到年底最后一个月会做整年的清算
iv.
结合自费率（自费药物/耗材等等加起来占总体医疗费用的比例，只包括不在
医保目录内的纯自费药物和耗材），高于 12%会扣钱
v.
医保额度使用控制在 95%-100%会奖励 3-5%
vi.
低于 95%，用多少给多少
vii.
超过 105%，会对超过的部分进行详细的评审，让专家抽取病历，评审出来有
问题会罚款，风险较大
10. 目前国内医院（公立/民营）纯自费的住院药品/耗材支出占比
a) 10%左右b) 医保药品涵盖较广，替代性不高
c) 即使患者想用一些比较罕见的医保目录外的药物/耗材，医院也不会让走医院的账，
会让患者自己去院外购买
11. 之前按项目收费时有一些过度医疗行为，实行 DRGs 和 DIP 之后的情况？
a) 按项目付费时确实有过度医疗的动机
b) DIP 在预付费定额的模式下增加灵活性，较为合理
i.
医生没有动力开性价比低的药
ii.
明显偏离病种分值的受到医保监控
iii.
被发现后扣罚对医院来说得不偿失
iv.
目前可能只有少量打擦边球的，稍多一点，但不会超过很多
12. 实行 DIP 后哪些方向的药品耗材受影响较大？
a) 两类
i.
辅助用药
ii.
疗效不明确的中成药/注射液
b) 这两类药之前就占了很多医保额度，很多被纳入重点监控目录，目前逐渐有调出医
保目录的趋势
c) DRGs 以过往医疗费用做依据，影响不明显，但在慢慢的动态调整；规范的 DIP 会
较快地淘汰这类药
d) 检验科项目的价格固定，无法单独收费，DIP 对其影响不大
e) 广州的耗材只要在目录内都能报销，进口/国产都可报销，目前医生越来越多推荐
国产替代的耗材
13. DIP 实行后医保局权力变大，对康复、护理、精神专科等弱势学科是否会有促进？
a) 目前 DIP 才试点实施几年时间，暂时还没有这方面的考虑，目前的重点是完善自身
的制度，以及如何促进控费
14. 某些科室本身自费比例较高，一些病种比较偏自费（牙科：义齿 or 种植），DIP 规则如
何界定这些领域？
a) 若本身这个病种医保不报销，则不在以上讨论范围内（美容、种植），医保不会纳
入。医保的原则是保证基本治疗
b) 车祸责任人、自杀/自残不会报销
15. DIP 实施后较新的药品和器械应用是否受阻？
a) DIP 对创新药是利好
i.
创新药物和治疗方式会产生更高的病种分值的组合
ii.
医生倾向于使用新药，新药能进入医保目录说明其在某个方面具有独特价值
iii.
之后成为临床标准后会更多使用
iv.
国家医保谈下来的创新药在广州落地良好
b) 付费模式
c) 价值在治疗过程中承担标准治疗
d) 只要药物成为临床治疗标准后，不会因为费用因素去不选择它
16. 白内障手术用的人工晶体在医保报销范围之内，目前有多焦点、三焦点的晶体，医院是
否只会推荐患者用集采的三焦点晶体而不能用多焦点晶体？
a) 多焦点不在医保目录内，不会使用
b) 民营医院纯自费的不走医保，不会管控
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