全国范围内耗材集采的第二枪在骨科打响。

9月14日在天津开标的骨科集采中，髋关节的平均价格从3.5万降至7000元，膝关节从3.2万降至5000元，平均降幅82%。

对于等待手术的患者而言，这将为他们节省一笔不小的费用。

人工关节价格打了骨折

手术质量能保证吗？

此前心内科的冠脉支架集采过后，成本更高的长支架就曾一度从手术室内消失；医生和科室弥补收入下滑的一个方式则是“贵价替代”。

冠脉支架集采落地8个月，国家医保局监测发现，药物球囊虽然使用总量不大，增长速度很快，“这既有临床发展的合理增长，但考虑到药物球囊价格在2万元左右，不排除其他非正常因素导致。”

这是冠脉支架集采之后无法回避的阵痛。

不过，关节置换手术和冠脉支架略有不同。

人工关节的国产替代率并不高，只有30%左右，手术也集中在三甲医院。这些医院的医生们大多偏爱进口关节，一些医院，进口关节用量甚至超过了90%。

长期以来，国产人工关节处在患者鄙视链的底层。他们由此担心：集采后，国产能否替代进口，成为关节置换手术的主流？是否有不同的型号和规格的假体可供选择？质量能否保障？

八点健闻多方了解到，国产和进口的差距有，但不大，更多差距在医生的使用体验上。

“实际上，现在的关节材料今非昔比，使用时间可以满足基本需求，特别要提的是国产关节的质量不比进口的差了，关节坏了可以放心做手术。”安徽省立医院骨科主任医师尚希福如是说。

而且，人工关节置换手术大多是大医院在做，因为标准化程度高，集采后，手术方式不会有什么变化。

在集采之前，因为耗材回扣的利益诱惑，支架滥用和骨科诱导手术在两个科室里不同程度的存在。一些骨科医生在门诊遇到有一些有手术价值的病人时，如果病人也有手术意愿、疾病也够得上适应症，医生宁可把后面的病人推掉，坐下来花15分钟、20分钟跟病人好好谈，把病人收住院、去做手术。但如果是没有手术价值的病人，一些医生可能只和他们聊几分钟，就结束面诊。

集采抑制了“过度医疗”，这是积极的一面。但就像硬币的两面，无法避免的是，当医生付出的时间、劳动，承担的风险和自己的收入不成正比，医生手术的积极性将下降。

“科室和医生在完成中标量后，就没有手术的动力了。”一位骨科医生直言，“熬夜做手术的事情，是不会再发生了。”

因此，也有患者担心，国家集采之后，做手术的病人多了，医生却没有增多，而且利益受损动力不足，他们会不会更难约上手术？

还有业内人士提出，一些需要医生和患者共同承担风险的手术，在集采后，可能会遭遇医疗机构的推诿。骨科手术患者或许需要担心“医疗不足”的情况出现。

例如所谓的“人生最后一次骨折”，老年人髋部骨折。这是一种在老年人群体中常见的骨质疏松性骨折，死亡率非常高。导致他们死亡的，不是骨折本身，而是各种并发症。面对这种髋部骨折的老年人，业内的基本共识是：尽快手术，让他们站起来或坐起来做康复，由此大大减少并发症发生概率。

但是，这类手术的风险往往也更高，由于老年合并症多容易发生意外。“骨科耗材集采后，骨科医生的动力变小，很可能就让病人躺着保守治疗。”一位骨科医生解释。

骨科要“变天”了？

毫无疑问，此轮国采，关节外科是受到冲击最大的科室。此次集采的两大品种，髋关节和膝关节置换，占到了关节外科医生约90%左右的手术量。

骨科的另两个热门亚专科，脊柱外科和创伤外科的集采也在路上。

集采前，作为医院里支柱科室，骨科因耗材多费用高，一直是医院中的创收大科。在大骨科，又以关节、脊柱等亚专科为支柱，一台手术的总费用最高，平均6、7万，甚至十几万也很常见。

耗材是患者就诊费用的主要部分，同样也占到了医生收入的大头，一台关节置换手术，医生的人工费约2000-5000元不等，而耗材费用占到了总费用的80%以上。

在一所上海的普通三甲医院，一般来说，2000多元的人工费中，主刀医生按照5%-20%提成，也就是说，一台手术，医生的绩效报酬最少只有百元，按照每月50台左右的关节置换手术量计算，医生获得的酬劳最少只有6000元左右，这远不能反映手术中医生的工作强度和劳动价值。

耗材回扣作为灰色收入，集采前能占骨科医生收入的一半，填补了医院薪酬分配的不足。

现在，还没有人能算出，国采降幅达到82%，对于医生而言意味着什么？但是按照集采先行地区的经验，“医生收入集采之后差不多腰斩了，少了40%-50%。”

可以肯定的是，短期内，医生薪酬制度的改革难以弥补这一差距。在浙江地区，八点健闻了解到，集中招标后耗材费用减少了一半，阳光收入涨了一倍，医生收入仍然下降了至少1/3。

这样的薪酬降幅意味着什么？长远看，骨科内的金字塔结构将逐渐被颠覆。

集采前，根据耗材使用量的大小，大骨科内部的收入分配极不均衡。高值耗材使用大户关节、脊柱专科长期雄踞于骨科金字塔顶端，在“大骨科”多个亚专科里，往往是需要找人、托关系进去的热门科室；医生收入有时甚至是冷门科室“手足外科”医生收入的两到三倍。

集采后，决定医生收入的将不再是手术所用的耗材价格，而是诊疗能力和技术水平。可以预见的是，关节、脊柱在年轻医学生们的心目中，地位也会下降。而经常进行复杂精细的半月板修复、关节镜等微创手术的运动医学等亚专科发展前景将更加光明：这些亚专科手术的精细度更高，难度大，物价部门定级高，医生的手术费往往是普通的关节、创伤手术的数倍。

而集采配合DRGs支付改革、多点执业等一些列有连续性的政策，在更深远的层面，可能将逐渐扭转目前骨科“重耗材、轻技术”“重手术、轻康复”的诊疗方式。

除了科室内部的结构性调整。医生收入大幅下滑，在外部寻找其他途径弥补收入损失，也是必然的结果，这或许会给民营机构带来发展契机。

其实，中国公立医院的骨科医生的医患比并不乐观。一位骨科医生曾去过美国，德国和以色列，他观察到，“骨科40张床的话有30名骨科医生，我们科70个床，只有11个医生，能干活的主要是4个。”

不过，接受八点健闻采访时，几位公立系统内的骨科医生都没有表示离开的意图。毕竟，跳出体制，打破游戏规则，不是一件容易的事情。

但是通过阳光的“多点执业”或者灰色的“飞刀手术”，集采后，公立医院医生可能进一步分流到民营医院。

“因为手术费的问题，我看好民营医院发展。比方说，公立医院手术费4000元，经过再分配，到主刀手中的，可能就几百块。民营医院则可以把手术费全给主刀医生。”一位业人士对八点健闻分析，沿海发达城市，医生在民营医院出门诊，这种模式已经很成熟了，这样看病的患者也不少。

“骨科集采，从国家医保的层面，利大于弊；从医生的层面，短时间内利益受损；从患者的层面，如何让患者的利益最大化，都考验着政策制定者