麻醉药专家交流纪要20210125-韭研公社

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麻醉药专家交流纪要20210125

奥卡奥卡

2021-01-26 10:26:16

专家自述
各位关注现有麻醉药是否达成了最大满足，临床使用是否有前景？麻醉药物的集采及限制？
从大型三甲医院角度看，进口药物在认知上占主流，但国产药物正逐步被接受。医生和患者希望麻醉药物起效快、半衰期短、对呼吸和循环抑制更小，医生越来越关注患者是否舒适，更多地参与到非传统医疗方式中，如配合非手术科室如无痛胃肠镜、分娩镇痛、无痛人流等。

Q&A
1.氢吗啡酮、纳布啡、瑞马唑仑和阿芬太尼这类新型麻醉药的放量曲线如何？医生用新药的动力是什么？
氢吗啡酮在满足更好的效果时、并发症更少，在欧美使用非常广泛但中国使用较少。麻醉医生因为安全因素会选择自己更加熟悉的药物使用，真正的好药需要更多的临床宣传及总结临床经验。
瑞马唑仑从研发遍立志更少影响患者的呼吸和循环，很多麻醉药做不到这一点。目前瑞马唑仑还需要进一步学术推广。目前阶段医生希望拿到更多术后观望和舒适度的数据。瑞马唑仑另一优秀的地方在于他有拮抗药物，是很明显的优点。

2.纳入医保对医生使用麻醉药的影响？
国家医保局对于是否进医保有严格的要求，在可以有药物替代的情况下，医保局要求优先使用进医保和集采的药物，小型医院在这方面有一些压力，对大型医院而言医生更看重患者的真实情况，安全是第一位的而不是便宜。
不同医院在不同程度上受到医保局的用药限制，大医院在乎但不特别在乎。麻醉是特殊的科室，被麻醉的患者不在正常生理状态，医生会选择更安全的药物。

3.麻醉药品是否会进行国家集采？
阿片类药物需要双人签字，监管非常特殊，作为国家严格管控的药物，只有有国家审批资质的厂家才能生产，在国家计划和管控的情况下，阿片类药物进入集采的可能性和其他所有药物比较起来是最低的。有可能会在国家允许生产的厂家之间平衡价格。

4.麻醉药市场迭代很慢，从需求端怎么看待麻醉药市场？是否能数据化描述下手术和非手术科室的需求？是否会有被淘汰掉的麻醉药？
麻醉药推出比较慢是因为人命关天，以往没有舒适化医疗时只有不得不手术的人才选择使用麻醉药，全身麻醉药物会让患者意识消失，会对患者的心脏有抑制、影响患者的血压，医生用药非常谨慎。麻醉药物的推出会根据临床诉求来，不仅需要有大样本三期临床，还要在投入临床后进行四期临床试验，有非常严格的评价，周期很漫长。
以往麻醉药更多在手术科室发展，今后麻醉药会有更大的飞跃。如分娩镇痛在中国的渗透率不到20%，欧美地区高于80%，北京还有23家大型三甲医院分娩镇痛渗透率为0，我们还有很大的增长空间。在北大国际医院，2018年无痛胃肠镜的渗透率只有47%，2021年希望达到90%，2022年目标达到100%。还有无痛人流、纤维支气管镜、晚期癌症临终关怀、儿童口腔治疗等……麻醉药物不仅是参与手术的工作，还要参加舒适化医疗的工作，空间还会很大。

5.几个麻醉药的品种是否固定？新的剂型，如口服、透皮贴等未来如何看待？
目前基本选择静脉和吸入的方式，因为更加短平快。口服药物有生物利用度的问题，起效速度和效果与人体本身相关，不同人的差异很大，更加可控的给药方式更受医生欢迎。透皮贴也是阿片类药物，和静脉用药相比管理没有那么严格，癌症的晚期使用比较多，但后续管控还没有到位，医生对于把这类药品带回家还是心有余悸，每次开药的剂量严格受控，全民受教育和医事教育程度以及社区医院不够发达均是障碍。

6.一个厂家进入后医院没有动力纳入另一个厂家的产品，这个情况普遍吗？
医生会相对熟悉先进院产品，竞争过程中宣传很重要，主要指学术推广。
合理剂量的制规很重要，小包装竞争今后是一个方向。目前的使用过程中，各家都是相同的剂量，不利于麻醉药的管控。

7.厂家间的竞争如何？是否出现价格战？
学术推广更重要，临床的考验很重要。厂家需要与时俱进，每个患者的需求都是唯一的，麻醉药如果产生余量需要在双人监管的情况下销毁，更加合理的单只剂量非常重要。以安定为例，麻醉科和ICU不一样，麻醉科欢迎2ml，ICU欢迎10ml，ICU需要长时间镇静，针对不同科室的不同剂量包装很重要。
价格竞争在商场永远是一个手段，但阿片类药物的价格竞争会更复杂，医生对药物的了解和安全感很重要，不会轻易为了价格换药。

8.手术和非手术量的比例如何？
舒适化医疗将有爆炸式增长。新农合和医保覆盖面更宽广后，外科手术的用量已经增长到了最高点。但舒适化医疗的层面，目前仅是开始，未来舒适化医疗可能压倒性地超过手术患者的量。如2019年北大国际2.5万+台手术，若无新冠影响，无痛胃肠镜2021年可能超过2万例。当然，外科手术的用量会大得多，无痛胃镜通常半小时，胃肠镜1小时，手术至少2-2.5小时。

9.非手术类舒适医疗开展，麻醉医生的量会是限制因素吗？
麻醉医生在全球范围内严重缺乏，所有临床科室都在快速发展，另外舒适医疗还在快速发展。
医生一直在过度工作，如果有合理的激励，实际上仍有一定的弹性。但主任不主张医生过度疲劳，6小时持续工作需要休息，以北大国际为例，在安全状态下，加大医生激励无痛胃肠镜可以从2万台/年增加到2.5-2.7万台/年。

10.舒适化医疗相关药物会优先使用吗？
无痛胃肠镜和儿童口腔治疗为例，更多是日间门诊手术，医生更强调短平快，对患者的呼吸和循环影响较小。瑞马唑仑对标异丙酚，这方面的优势更大。对于手术患者，医生倾向于选择异丙酚，对于日间手术，医生倾向于选择瑞马唑仑。镇痛药物相似，手术患者会选择长效芬太尼或持续泵入瑞芬太尼，但各有缺点，更多医生针对舒适化医疗患者，倾向于使用阿芬太尼。

11.新上市的麻醉药如瑞马唑仑和阿芬太尼入院流程相同吗？进院难度大吗？
流程相同。新药进院难度不大，需要和药事委员会陈述引进原因，不同患者需要人性化诉求，引进不难。药事会不一定每年一开，每家医院不尽相同，如北大国际各科室的需求达到60个需求即可开会（4个月-半年），也可能某家医院有药物上限，达到上限后需要替代掉同品类药物。药物进了医保会更简单些，麻醉药物是很独特的一类品规，可以靠自己的产品力进院。

12.人福的瑞芬太尼上市10多年市占率仍高达90%，麻醉领域销售的先发优势是否更明显？
非常明显，安全和医生熟悉程度很重要。除非有明显的价格优势，进口和国产的价差大一些，国产价格约60%，国产之间差别不大。

13.麻醉药的花费在手术中的占比是多少？
一台手术，麻醉相关收费中麻醉药品/耗材控制在43%以下，治疗费用及监护仪57%+。

14.瑞马唑仑在舒适化医疗中使用很好，与环丙泊酚相比如何？
医生更关注患者的舒适性，本人没有用过环丙泊酚。异丙酚的舒适性很好，环丙泊酚更靠近异丙酚，瑞马唑仑对患者的呼吸和循环的抑制更小且有拮抗药物，小型/监护条件不够好的医院更倾向瑞马唑仑，因为其有拮抗药物，安全性更好。这三款药未来会展开正面竞争，最后一定是经过大量临床实践后的数据优秀的药胜出。

15.艾司氯胺酮怎么看？
使用过，能在无痛下有自助呼吸，优势明显。在儿科和医美整形有广阔前景。异丙酚替代了氯胺酮，艾司氯胺酮在氯胺酮的基础上改进，有很好的镇静作用且克服了瞻望的问题，比异丙酚也更好一些。

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