江滨教授：去年7月份江苏集采后国家发现效果很好，去年开始酝酿，本来想去年底就开始做，但是后来国家调研下来医生和厂家反应耗材和药品还是不一样，耗材有极大的医生使用经验依赖，不是像药品那么容易替代，4+7中选品种替代率高达78%。但是耗材使用主体是医生，很强势，如果强行替代会有不好的影响。今年国家做了冠脉支架上市后临床使用的质量评估结果，这个评估做了1年多才拖到现在。

 

是否分组的讨论：众多专家会讨论后，专家们觉得冠脉支架的质量差异性并不大，众多基础属性（涂层是否可降解/分布特点/释放曲线等等）对于临床疗效差异不大，分组后会导致很多独家品种，对于降价效果不是很好，最后权衡下来决定不要分组。

 

不锈钢支架：品种本身比较老，不良反应大，比如支架后再狭窄，后来觉得集采放弃不锈钢支架，提高整体手术效果。

 

采购量分配：最开始也是很多方案，16号发布是最终结果，虽然也有很多不足，已经是目前的最优解了。

 

未来可能遇到的问题：之前新医改推行算是顺利，主要还是得到了广大医生的配合，但是高值耗材替代执行主体是医生，医生诉求会影响改革进度。所以我们看到这次冠脉支架的集采政策相对温和，前10大品种占比84%，都是医生们经常使用的品种，在一定程度上维持现有格局。但是这样又有一个问题，量不变的情况下如何让企业大降价？政策的创新点在哪里？如何降低企业成本？其实这方面做得不如药品集采。之前国家测算，药品流通和推广成本起码占到50-60%，所以药品集采理论上可以降低50%以上，节省下流通推广成本企业也不亏钱。问题在于，高值耗材国家没有测算过成本结构，我们估计中标价格降到70-80%不会触及企业综合成本，但是我们看到很多省份耗材采购能够降低到50%以下，所以这次国采很有可能把价格打到30%甚至更低，在量和竞争格局不变的情况下会受到一定利益损害。

 

Q：细则能否简单介绍？

A：政策思路理一下，

1）确定品种，这次明确是铬合金，包括钴铬和铂铬，载药种类是雷帕霉素和衍生物依维莫司，这次放弃了不锈钢，未来通过政策实现品种升级换代，之前天津3+N人工晶体也是这样，通过政策淘汰了硬晶体，最后政策效果和各方评价非常好。

2）不同技术特点是否分组？之前讨论过分组，按照价格/基本属性/市场份额等等不同分法，最后国家决定不分组，主要是因为大家质量差异很小。

3）限价？2850的限价来自于去年江苏集采的最低价格，也是目前我国各地集采的最低价格。

4）入围。目前我国有12家冠脉支架生产企业，涉及到27个品规，一般都是1/3入选，这次取了10个品种中选；

5）12个企业里面有2个国际大品牌，雅培和波科，这两家都是6个品种，此外微创4个品种，美敦力3个品种，此外还有8个独家品种企业。

6）中选企业品种超过3个，就会增补一个额外品牌的品种，所以理论上最多可以中选17个（雅培增补3个，波科增补3个，微创增补1个）。

7）1.8倍熔断机制是从药品学来的，控制大家的价差，当然如果低于2850就可以豁免这个熔断机制；

8）采购量，首年是107万，协议两年。采购量是年用量超过500个品种的医疗机构报的总需求，大概是134万，80%的基数就是107万。

9）采购量的分配，三种情况，a）医院报的品种都是在10名以内，皆大欢喜；b）医院上报的品种有个别没有中选，医院需要保证最低价品种采购量不低于之前上报的意向采购量的10%，剩下的量，医院可以采购已经上报但是没有中选的品种，也可以采购医院本身没有上报但是中选的品种（但是必须是中选价格最低的前五名），c）医院上报的品种都没中选，还是意向采购量10%分给最低价，剩下的90%医院自主分配。这种方案非常尊重医生临床实践行为，甚至政策上选择先不干预医生临床需求是否科学合理，让医生先买到想用的耗材，降低政策推行压力。
10）结余鼓励政策。这块和药品集采一样。结余留用本质上是鼓励医院上报真实的使用量，因为结余政策的基数是医院自主上报的量，即自主上报的量减去集采协议量才算结余，如果医院报很少那么没有结余，如果报很多用不完也没有结余。这次134万的报量很实在，大家估算市场总体150万，500个用量以上的医院能报134万基本可以认为是真实数据。药品结余鼓励政策落实很到位，北京上海的医院结余奖励基本是2000万-6000万，今年疫情下医院很希望拿这个补贴。但是结余留用有个问题，之前药品的结余鼓励都是后付制，耗材很多地方试点了DRGs，基本都是预付，这种地区的医院可能不是很感兴趣结余鼓励政策。

11）非中选品种，等到政策落实后，非中选品种应该和药品一样会有相应的降价和监测措施。

12）时间，11月5号开标，然后5-10天后结果公示，基本11月中旬能够有最终结果。

13）产品质量和企业责任。这次明确企业是第一责任人，因为质量出问题的损失由生产企业承担，集采中第一次明确企业供应责任。主要是9月份韩正总理开会强调企业供给质量把控。

14）失信行为，严重失信行为有2年静默处罚。

 

Q：不锈钢没有纳入集采，后续钴合金价格降低后不锈钢价格大概率倒挂，未来价格安排？

A：政策目前没有提到，但是按照药品的集采经验，不锈钢作为未中选品种，未来可能会有鼓励替代或者不能倒挂价格的配套政策出台。不锈钢本身支撑力不足，厚度也大，再狭窄概率更高，未来政策大背景上肯定是想把不锈钢支架替代，可操作性很小了。

 

Q：落选产品医保支付会有影响么？

A：目前还没有解决方案，冠脉价格下来，心内PCI手术可能会提高费用，还可以把它搞成单病种付费，但是这些都需要多部委协调。目前支付标准还是由地方探索，引导非中选品种降价，具体的没有明确。

 

Q：除了冠脉支架，高值耗材政策未来以什么样的原则和结构推进？比如骨科和晶体？

A：国采本身意愿是做冠脉支架就够了，冠脉支架标准化最高，国产替代率最高，最接近药品，之前推进难度主要是使用主体是医生不是患者。后续别的品类继续做国家层面的集采难度非常大，耗材里面大的品种，骨科/晶体/介入球囊/吻合器等，这些品种更复杂，国家层面想出一个没有争议的政策很难，周期会比较长。更务实的做法还是需要总结地方经验，晶体很多联盟做得差不多了，价格越来越低，江苏第一个做降价20%多，3+N降了40%多，西部四省联盟降低更多，上个月上海晶体集采在3+N基础上又降了50%。这些大品种等到各个省份走完可能价格就到底了，国家未必有动力一起做。

 

未来还是要看支付方式改革，住院如果能做DRGs，政府主导集采就成为过去式了，医院成为砍价的主体。

 

Q：药品结果来看，中选产品实际使用量占比70-80%，远远超过了实际报量。这次优先使用中选产品，非中选产品还有机会么？会被中选产品挤压出市场么？

A：各个医院经历前面的药品集采训练，大家执行效率会更高。结余留用政策7月份执行，真金白银往下发，医院管理者激励很大很振奋。这次来讲冠脉支架落地使用医院会花更多心思执行。此外，所有医院绩效评价，对于集采等重大政策执行力度都是算进去KPI。最后执行的结果肯定是比药品好。所以，厂家想走剩余市场难度越来越大，药品已经很难了，耗材会更难。

 

Q：2850对于进口产品降幅实在太大了，是否有的进口产品会弃标？

A：国家局认为进口和国产质量一样，全国最低价就是2850，国家认为全国这个价格不过分。其实我们沟通下来，外企主要品种降到2850没啥问题。

 

Q：国家层面集采和地方局集采关系，未来高值耗材是国家主导还是地方主推，地方主推是不是企业能够做得更多？

A：国家是做没有争议的品种，最容易做的，药品和冠脉支架都是相对好做的，大家意见少。剩下品种，晶体价格已经降了70%多了，国家也不想赶尽杀绝，集采目的还是挤出不合理成本，尽量照顾到质量和供应，患者需求和行业发展，国家都有所考虑，不希望降得很低。

 

Q：其他品类集采的启示？从企业角度来讲如何去准备？

A：骨科和晶体地方都做得差不多了，地方政策会有一定的路径依赖，别的地方如果要做肯定是以全国最低价作为基础，所以短期来看集采品种机会已经不大。长远来看还是梳理好的产品结构，找政策免疫品种

 

于嘉轩：政策框架和节奏符合市场预期，经过地方探索和药品集采，对于冠脉集采降价基本有了预期。集采对于行业影响加快了整个行业向创新转型，对于成熟品种降价是大势所趋，未来不同品种纳入集采会是常态化。产品上需要从渗透率、国产化率、集中度、升级空间四个维度去判断，整体上研发实力强/管线丰富/渠道广泛的企业仍然可以抵御政策风险。