【ICL眼内晶体行业专家】王立权专家 20200922

王总作为全国的ICL销售总监负责ICL销售4年，负责销售渠道拓展和推广活动。

近10年ICL产品和技术模式的变化
中国ICL产品变化：ICL进入中国市场14-15年，第一代进入中国市场是V4，没有中央孔，手术中医生要人为的通过激光或手工在虹膜上打孔，使房水前后贯通循环。因为屈光医生在内眼手术的经验不是很丰富，ICL推出中央孔技术V4C，替代了医生手动在虹膜上开孔的手术步骤，不需要医生做虹膜周切手术，技术革新促进产品的成长。
ICL中央孔的劣势：虽然解决了医生手术打孔的问题，但同时带来了副作用，中央孔会引起光学现象的变化，患者眼前有光圈和眩光，尤其是在暗处，因为中央孔引起了光线的散射和在眼内的弥散。一般病人都能容忍，过了几个月病人就适应了。
ICL技术创新：欧洲的产品做了EVO+大的光学面，一方面为了增加度数（超过1800度），另一方面在夜间瞳孔散大的时候避免晶体的边缘部门暴露出来，边缘部分暴露会加重眩光和光晕的不良现象。EVO+只在欧洲有，中国还没有进。
未来的发展趋势是引入非球面技术，提高患者视觉质量，现在很多厂家的研发加入了非球面和多焦技术，以及开拓老视市场。

临床医生、患者的接受度，对医生手术技术的要求
ICL的手术医生：屈光医生以前都是做准分子激光手术，内眼的手术经验不足。所以ICL一开始都是由白内障医生和后段的视网膜玻切医生进行，但是患者的病源都在屈光手术医生手上，为了解决矛盾，ICL厂家培训屈光手术医生具有ICL手术经验，现状的是做ICL手术量大的医生都是屈光手术医生，熟练植入ICL的医生觉得手术难度不大，只要植入眼内，手术过程5-6分钟。
对ICL医生的要求：1. 有内眼手术经验2. 做过白内障或玻切手术3.经过培训逐渐掌握ICL手术技术。
患者接受度：ICL和激光手术有不同的细分市场，中低度的做激光，中高度的做ICL，中间重叠的市场取决于医生的偏好和厂家支持的资源。

ICL在公立和民营医院的销售占比
民营医院市场占比60%，公立医院占40%。2019年全国14万片的ICL销量，8-9万片是在民营医院，未来公立医院的占比会升高，原因是ICL刚进入市场民营医院是推广的主要方向，公立医院接受需要时间。民营医院可以快速接受ICL的原因是民营医院涉及公司运营，要关注产品的收益率，ICL在民营医院更有优势。爱尔眼科占全国市场的1/3。从学术角度，民营和公立医院医生对于产品接受度有不同，民营医院医生因为利益原因大力推广产品，但内心是否接受产品不一定。

ICL在中国的销售模式
商业推广：从瑞士参加生产出来到终端用户医院的手上，上海兰生是ICL中国区的总代，从厂家经海关进口，在上海设总库存，兰生既是进口商也是全国的经销商，兰生的商务模式分为两个：
    1.直销模式，兰新直接供货给爱尔眼科和普瑞眼科。
    2.代理模式，在不同区域设置8-9个代理商，代理商从兰生拿货再送到终端医院。
学术推广：厂家和总代进行配合，厂家负责学术推广工作，包括产品宣传、培训、学术会议、training course。学术推广主要是厂家牵头，具体执行是厂家和代理商配合。

Q&A
1. 随着医生手术熟练程度的增加，ICL手术是否从中高度数向低度数发展？
医生做的培训和手术越来越多，熟练程度越来越高。ICL手术从中高度数向低度数发展是厂家想达到的目标，现实情况中的解决方式是除了ICL手术还有激光手术，激光手术有多个厂家推广，而ICL只有一个厂家推广，推广力度不够。并且有的专家认为激光比ICL要好，例如爱尔眼科的王铮和北京同仁的专家认为激光可以解决ICL一些解决不了的问题，学术观念不一样。最终结果是各个厂家综合力量博弈的结果，中间度数的市场要看医生的推荐。

2. 中国未来的指南会不会有变化？
主要看专家对产品的承认程度，若要变得话只能是ICL厂家发动专家去改变指南，但我不认为有改变指南的必要性，因为整个ICL投入市场的资源远远比不上准分子，准分子对于医生和临床的投入更多。我并不认为ICL能打破平衡。

3. ICL和激光手术在老花领域的情况？
老花是因为透明晶状体随着年纪的增长变凸变凹的能力减弱，看远还可以，看近晶状体不能变的很厚，问题出在晶状体本身的自然变化。
激光手术改善老花的原理是通过在角膜上改变凹凸度达到效果。激光解决老花有缺陷，只能解决在一个时间点上的问题，过段时间效果就不好了。
ICL解决老花是利用多焦点技术，解决一个时段的问题。病人做完手术后ICL不仅解决了现下时点的问题，同时多焦点技术也可以解决后面屈光状态发生变化（300-400度之间）的老花问题。
技术上ICL比激光手术有优势，但是老花在中国市场的接受度低，老年人带老花镜，不会选择高消费的ICL植入。国外市场接受老花多是因为国外老花的比例高。国内的老花市场需要培育，近视500-900度同时老花的人群是未来ICL需要发展的方向。

4. ICL相对于换多焦点晶体解决老花是否有优势？
透明晶体置换是过度医疗，这类手术在公立医院做的很少，民营医院做的多，民营医院为了赚钱。一般透明晶体置换植入三焦点和多焦点晶体解决老花，ICL的技术有优势，但是ICL的经济成本相对高。

5. 医生不愿虹膜打孔是操作困难大？有其他副反应？
不愿打孔的原因：在手术之前房水是经过中央瞳孔由后房流入前房的，但是放了晶体后会阻挡。V4和PRL没有中央孔，要做一个虹膜周切手术，在手术中用激光或者剪刀直接在虹膜上割一个洞，让房水从后方流到前方。现在做ICL的医生是屈光手术医生，做内眼手术的经验本身不丰富，打孔肯定有难度，所以会优先选择有孔的。打孔手术的难度本身不大，会的不难，难得不会，做过白内障手术医生认为打孔不打孔影响不大，市场上的观点是少个手术步骤更好，效率更高，安全性更好。
打孔的副作用：虹膜上有色素，正常流程术前3天或者一周激光打孔，通过房水把色素冲洗干净，再植入晶体。若色素冲洗不干净会阻塞房角的小梁网，引起急性青光眼。打孔引起眼组织的损伤，虹膜根部有血管和神经分布，碰到血管、神经会疼痛。
有中央孔的优势：技术上提高，有中央孔要比没有中央孔高一代；也满足临床医生的需求，所以得到医生的大力推广。

6. ICL有没有可能实现高度散光矫正
ICL最高矫正600度的散光，ICL属于后房固定，晶体矫正散光的轴向要和角膜的轴向结合在一起，要保证ICL植入眼内不能旋转，如果旋转了会加重散光和造成更严重的视觉质量问题，一般要求正负不超过5度才能达到矫正散光的效果。临床医生认为不能控制晶体不旋转，所以不鼓励用散光晶体，江西的南昌眼科医院的屈光专家就不用散光晶体，用普通的晶体然后通过三种办法矫正散光：
1.等效求近，通过近视度数换算达到部分矫正散光的目的。
2.通过手工的角巩膜缘松解手术矫正散光，在角膜的陡峭轴边缘角巩膜的地方（黑白眼球交接处），用手术刀比较陡的横向切开，达到松解、改变曲率的目的，从而矫正散光。但是稳定度、预后不好。
3.联合手术方式，用准分子直接矫正散光。近视1000度基本只矫正近视，200度以下的散光不矫正，散光的影响不大。但是散光超过200度就要考虑用toric晶体，或者其他散光矫正的方法。Toric在整个ICL的销售不会超过30%。

7. PRL的优势和劣势
PRL有设计上的缺陷，PRL和ICL分别是后方悬浮性和后方固定性，ICL的长度比PRL长，重量比PRL重，主要靠周边襻和睫状沟根部接触起到固定作用，植入后呈拱桥的形状，相对稳定才能矫正散光。PRL的晶体密度和房水密度是相近的，虽然是植入睫状沟内，但比较短，只有两个型号，没办法满足所有患者，晶体植入后会上下左右移动。睫状沟的直径比较大，而晶体比较小，晶体活动范围大，晶体的光学部会偏出瞳孔中央区，在临床上会发生一开始效果很好，但是剧烈运动等会导致晶体偏位，患者会看不清楚，找医生扶正后也不能保证将来不会发生同样的情况，临床上已经发生30-40%了，达不到矫正目的。PRL最高可以矫正3000度，虽然1800以上的客户少，但是只能选择PRL，小角膜、前房角过低、拱高过低、前房深度过浅是ICL做不了的，PRL可以解决。

8. ICL和激光手术对于医院成本的构成
ICL：私立民营的ICL总共是3.5-4万/人，晶体卖价是1.2万/人，其他是粘弹剂、手术刀的成本，免检查费。公立医院只能在ICL进院的基础上加5-10%，成本1.2万，卖给患者1.3万，还有检查费用，比民营的费用稍高，患者到公立医院是因为医生的名气。
准分子：准分子设备贵的1000万，便宜的几百万，对于民营医院（爱尔眼科）蔡司会提供设备但要用我的耗材，这种商务政策对于ICL的使用量有影响。公立医院要是进设备要算绩效，会多用准分子，承受科室的绩效考核。

9.镜片、耗材、设备的医院购入价
爱尔眼科的ICL是3000-4000元/片；普瑞眼科的ICL是6000-7000元左右；手术刀几十块钱，还反复用个1-2次；粘弹剂几十块钱；准分子的耗材每个病人不到2000元，设备的市场价是1000万，但和医院签4-5年的合同，器械公司第三年回本，后两年盈利，主要靠卖耗材。

10. ICL的初衷
初衷是想要取代准分子，但是准分子运营多年，新技术也不太可能马上替代准分子，要靠市场运营和综合博弈。ICL刚进入市场作为准分子的补充，面向做不了准分子的人群，后来慢慢抢占了准分子的市场。ICL从来没想定位在高度近视，只是市场博弈和临床专家的选择导致ICL应用在中高度近视。

11. 从患者角度ICL的意义
中低度会选择激光，1000以上激光的效果很差，用ICL，ICL的瓶颈不在度数，在于临床副作用。

12. PRL有没有改进空间
厂家过去尝试改变偏中心，但是PRL是悬浮设计，目前很难改变，目前改变前后房房水贯通的问题，从周围的襻入手开一个引水槽，改变襻的形状和打磨防止偏位和偏中心，临床也没有数据证明可以改变偏中心。

13. 虹膜夹型和前房型的设计和发展空间
中国市场的有晶体眼临床上认可后房是流行和趋势，目前在买的就是ICL和PRL，后面生产的都是后房型的。前房型的主要放在角膜和虹膜之间，晶体会旋转动，离前面角膜太近，会损伤角膜内皮细胞，不可再生，会引起失明，因为这个原因退出市场。光学部是PMMA材料，开的开口大，创伤大，影响视觉质量。
虹膜夹型的角膜损伤严重，通过晶体扣夹在虹膜根部，和虹膜接在一起，和角膜的距离增加，降低了造成角膜损伤。产品不错，但是不做的原因是证没下来，在香港、香港和国外用的比较多，有一定市场份额，但市场份额没有ICL多。

14. 什么情况没法做激光只能做ICL？
激光是切角膜，角膜厚度需要达到500mm,手术后残留的厚度不能低于250mm,但是高度近视（高于1000度）的切掉后只剩200mm,会造成圆锥角膜，形成压力，不能保证趋光状态的稳定有，所以只能用ICL。

15. 白内障的多焦点、可调节有什么问题？未来白内障晶状体的发展？
多焦点的人工晶体相当于光学原件，把进入眼内的光线通过晶体上不同的设计分配到视轴上不同的微店，在视网膜上成像。单焦、双焦、无极变焦都避免不了光学干扰现象，因为把进入眼内的光线进行了组合分配，其中一个焦点对于另一焦点的成像都会造成干扰。多焦点不会成为主流，多焦点的需求是为了解决单焦点只能看远的问题，单焦点只能看远不能看近。人体的晶状体可以变凸变薄可以看远看近，但人工晶体是死物，多焦点解决了白内障但是解决不了视近问题。多焦点分配了光线，对比单焦的视物质量下降。
可调的可能解决了光线干扰问题，但是可调的调节能力和范围不可控，开始植入眼内有调节力，但是过段时间调节力就丧失了。
未来技术进步，以色列设计的双通双光学面的白内障人工晶体可能会解决以上两个问题，但是晶体处于研发阶段还没进入临床，美国的美莲涅设计的材料呈果冻状，开始是液态。手术把白内障的晶体中间开孔，把混浊物吸出来，只剩中空的薄膜，然后注入液态材料，在人体温度下会迅速凝固，相当于人类正常的晶状体可以变形可以动，但不知道是否能完全代替可调和多焦，需要临床观察