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青少年近视防控及成年人近视治疗——专题会议系列
小韭菜的成长记录
中线波段的小韭菜
2022-06-06 10:04:59

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2020年我国儿童青少年总体近视率为52.7%,其中6岁儿童为14.3%,小学生为35.6%,初中生为71.1%,高中生为80.5图片,预计随着2021年2022年疫情的影响,近视率或将进一步加大。早在2018年,国家多个部委联合发布《综合防控儿童青少年近视实施方案》,上升至国家战略高度,随后陆续出台多项近视防控政策,近视防控市场有望迎来加速发展。


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近视是一种不可逆的疾病,一旦发生,只能通过各种手段延缓近视度数的加深,否则有发展成为高度近视的可能,对于成年后的生活、工作都将有很大影响。所以,儿童青少年的近视最好是早发现、早干预、早治疗,同时,也可以对用眼过度的小孩适当预防。

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目前的防控手段主要包括角膜塑形镜、离焦镜、低浓度阿托品、普通框架眼镜以及户外运动等,其中角膜塑形镜目前在国内的近视防控中已得到了充分认可,离焦镜、低浓度阿托品的防控效果也得到认可,目前也在快速发展。


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另外,多种防控手段的联合使用如角膜塑形镜和低浓度阿托品也受到越来越多的医生认可,预计未来将在实际应用中得到越来越多的使用。


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眼科近视疾病及儿童青少年防控手段
                                   


时间:2022年5月11日

专家:某三甲医院眼科医生


分享内容:

目前国内中青少年的近视率呢应该是超过了百分之五十,而且成人近视率也是非常高。青少年近视防控现在已经是上升为国家战略了,2018年教育部、卫健委联合发文,提出到2023年6岁儿童近视要控制在3%左右,这个目标是有挑战性的。所以在这个战略的推动下,近视防控市场孕育了非常大的机会,年报一季报也能看到相关上市公司也都取得了靓丽的成绩。


一、眼球的结构

眼球是一个非常精密的器官,分为前段和后段。平时看见的黑眼珠有一层透明的组织,即角膜。黄色光带即是虹膜。眼球的工作原理:眼球好像一台精密摄像机,其中角膜和晶体类似于照相机镜头,瞳孔相当于光圈,光线会引起瞳孔的变化,光线强烈时,瞳孔会缩小。晶体起到聚焦调节的作用,视网膜类似于照相机的胶卷。


近视:外界平行光线入射非调节的眼聚焦在视网膜前。特点:近视眼轴变长。近视矫正:凹透镜。使成像落在视网膜上。近视一旦形成是不可逆的。


假性近视:其实不存在真性和假性之分,应该称其为调节性近视,睫状肌处于紧张状态,晶体无法松弛,产生近视。治疗可以通过散瞳药。假性近视在成年人也会存在,比如过度劳累的工作会导致。


儿童眼镜屈光状态——正视化过程:从远视到正视的过程,部分孩子会过度发育成为近视。


近视防控关键环节:预防发生+控制进展。首先预防孩子眼轴过长,其次尽量不要进入到高度近视。


近视分类:按照度数,小于300度为低度,300-600为中度,600度为高度。按照是否有眼底改变,分为病理性近视和单纯性近视。


常见症状:飞蚊症、视物遮挡、视物变形、视物重影、眼动转动受限、色觉异常、对比敏感度下降等。


二、近视成因

近视增长因素:遗传(常染色体隐性遗传)、营养、调节滞后、形觉剥夺、生物化学遗传:尤其父母是高度近视。父母都近视,孩子近视几率高4.9倍;父母单方近视,孩子近视几率高2.1倍。

营养:不够健康的生活方式。

不良用眼习惯:看书、做作业姿势不正确(脊柱侧弯),长时间近距离学习看书看电脑电视,灯光、环境采光不足,户外活动时间不够,


三、近视防控原理

原则:早发现、早诊断、早治疗

浙江对于屈光发育档案建立的比较好,能够及早将问题性儿童发掘出来,及早进行控制。


四、近视防控手段

主要手段:框架眼镜、接触镜、手术治疗、药物治疗


1. 框架眼镜:最简单安全的矫正措施

品种:多焦镜、周边离焦镜、多点离焦镜

原理:通过特殊光学设计,让光线呈现在视网膜前,形成近视离焦,起到抑制眼轴增长,从而减缓近视发展速度

优点:易于适应、佩戴方便、成本低、佩戴方便、效果明显、不会干眼症和角膜感

缺点:防控效果比角膜塑形镜弱

离焦镜四大品牌:蔡司成长乐、豪雅新乐学、依视路星趣控、伟星星乐视


2. 角膜接触镜:

品种:SCL、RGP、OK

软性角膜接触镜SCL:优:减少周边视网膜离焦;缺:乳头性结膜炎

硬性透氧性角膜塑形镜RGP:优:透氧性好,独特的光学功能减少像差,减少角膜上皮伤害

角膜塑形镜OK:缺:卫生调节差,易感染,易干眼

多焦点接触镜:适用于无法接受欧角膜塑形或者角膜塑形无法获得理想配适者。把接触镜前表面做成类似OK镜塑形后角膜的形态。


3. 阿托品滴眼液:

近视防控原理:1.毒蕈碱拮抗剂,可以消除张力、调节痉挛。2.作用于多巴胺系统。3. 上调巩膜I型胶原蛋白的表达重塑巩膜。

副作用:瞳孔扩大、局部过敏、畏光、干眼

0.01%的阿托品对于近视防控效果更加稳定,但年龄较小、父母均近视、近视程度高的患者效果不佳。使用阿托品患者一般会每六个月散瞳验光,连续观察两年。


防控手段比较:

角膜接触镜:15000元/年,医院主推框架眼镜:1000-4000元/年,门店主推

低浓度阿托品:5000/年,医院自制1000元/年,只能线上渠道销售

其他:训练、按摩、哺光仪

未来综合的“鸡尾酒”疗法低浓度阿托品/哌仑西平+OK/周边离焦软镜+户外活动,能够打出组合拳


五、问答环节

Q:患者对于几种近视方法的选择原则?

A:患者一方面可能受周围小区、同事的家长孩子的影响较多,其次可能受医院、资本的引导,选择最多的就是OK镜、离焦镜和阿托品。这三种治疗方式写入了近视防控白皮书,也是有较好的安全性,医生在近视防控这一块也是愿意为其背书。排序的话,角膜塑形镜可能是第一位,第二是离焦镜,第三是阿托品。因为低浓度阿托品的话不好购买,很多家长即使知道,也没有购买的方式和资金。


Q:哺光仪的原理?会烧坏眼睛吗?

A:低能量红外光增加脉络膜的血流量和厚度,从而减少了眼轴的增长,从屈光角度看,光线就刚好落在视网膜上。2018年左右开始用于近视防控,来势汹汹,但医生还没完全深入了解。如果孩子可能发展成为高度近视,我不建议做。


能量是没有这么大的,我认为其潜在风险在于小孩发展成为高度近视后,有很多并发症如黄斑出血等等,即便没有光的照射也会出现这些,这种光会促进这些并发症的产生。此外这种光需要长期照射直到成年,不是照个一天两天,而是要照到成年为止,才有可能控制近视。一旦不照了以后,近视就会增长。那这么长的时间下,等于在源源不断的就是获得了这样一个光的刺激,就可能会产生上述并发症。


Q:眼轴随孩子身高增长是否会自然变长?眼睛是否在这个过程保持正常?

A:孩子小时候会有一定的远视储备,称之为生理性屈光不正。一般孩子到成年后就逐步变成正视眼。我们现在的话,大部分都是在近距离的一个用眼和操作,还有居住的环境这么狭小,也没有太多出去外面空间的这种机会,所以就自然而然会成为近视眼。


Q:眼轴长度是否有标准?是否可以与标准进行比较?

A:这就是屈光档案的作用。但是其实这是个动态的,就是说我们不能只单看眼轴,因为眼球的形态不一样。这个里面有角膜的形态,有眼周的长短,然后还有晶体的曲率。它们共同的决定了我们的眼睛。我们眼睛就像是每一个摄像机,每个摄像机的话,光学组件是不同的,存在很多因素去决定。但是眼轴有一个大概的长度,如果超过这个范围很多,就会成为近视。


Q:户外运动在近视形成之后是否还有用?是阳光的原因吗?这会导致白内障吗?

A:一直有用,即便你是成年人。因为阳光对近视恢复有一定好处。是否会白内障与量有关。


Q:低浓度阿托品+OK镜是否是一个有效的近视防控方案?

A:防控的机理不同,这是一个组合拳,本身用这种防控手段,可能就是能够起到一部分的效果,用那个防护手段又一部分效果。两个手段加起来,它就能够更好,就跟参加了两个补习班似的,两个手段各自贡献一点点效果。


Q:离焦镜和角膜塑形镜的临床选择?

A:离焦镜不太受到眼位等影响,从依视路披露的数据看,有效控制率达到63%,跟角膜塑形镜曝出来的结果相差不远。个人认为角膜塑形镜控制更理想,但对度数偏低的和偏高的孩子不太适用,太低了没有作用,太高了压不下去。另一方面,孩子要是有过敏性结膜炎,然后或者说是有眼睛干涩等等不该佩戴,建议佩戴功能性框架镜。


Q:不同纬度是否近视概率不同?

A:深圳比广州小孩低了0.01%,可能与光照相关。大家会认为冬天的话光照要少一点,孩子也容易近视一些。


Q:阿托品一般是院内制剂或新加坡等地购买,如果兴齐获批之后医院是否还会院内制剂?

A:兴齐获批我觉得肯定会让这方面做的更好。很多医院其实不允许院内制剂,医院管理很复杂,需要控制患者安全性,大部分医院药剂科不愿做。部分专科医院如中山眼科足够强大会去做。普通医院像这种综合性的医院的话,不可能会给你一个眼科来做这样一个院内制剂的配制。


总结:

OK镜目前推广较为成熟,佩戴效果好。随着离焦镜逐渐推广,最后销量也会起来。阿托品目前很多买不到,如果等到国内兴齐的批准,这方面也会推广起来。三者后面可能会存在交叉使用,治疗近视。



‍角膜塑形镜和离焦镜
                                   


时间:2022年5月12日

专家:某角膜塑形镜技术&市场专家


演讲内容:

近视防控已经上升成为了国内一个战略,许多公司也取得了不错的收益,因此德邦医药特地举行该讲座。


角膜塑形镜及离焦镜这两个产品目前都是国内近视防控的龙头产品,中国近视防控工程基本围绕OK镜进行,包括各大医院、外面星罗棋布的视光中心、甚至有部分的酒店,也会以这个产品作为一个核心产品在销售。离焦镜也是近三年迅速崛起的非常非常火的产品。这两种产品当然有不同点,但是其中大部分的内容还是有不同点,或者有互补性的。我们差不多用半个小时的时间来给大家介绍一下这两个产品的大概的情况。


一、塑形原理及应用

近视:视觉的落点应该是在视网膜上面,但是恰恰是对近视的患者来说,他的焦点会向后延伸。就像上面形成这两个圈,在我们现在业内术语的称谓叫远视离焦。远视离焦是近视的主要成因,即成像落在视网膜后方,着重点是在视网膜的周边。大家注意一点,这跟我们十年以前的介绍还有所不同。我们以前介绍就是认为整个离焦点全部是在后区。其实不是,大家可以发觉从这个环形跟整个角膜之间的匹配度角度来说,越是往周边走的话,它的离焦范围越大。我们现在做的所有的产品,不管是OK镜还是有个别的其他的近视防控类产品,终极的、最终的目的就是让整个视网膜的聚焦点落在整个视网膜上面。大家可以很明显的发觉其实中心部位还是比较接近的,而周边部位明显是比较达到了一个正焦的一个程度。如果镜片设计是往内圈走的话,那从我们角度来说叫近视离焦。近视离焦的功效是控制近视,是一个非常有用的环节,很多镜片设计都需要利用近视离焦。主要离焦点还是在周边。


角膜塑形术:通过改变角膜的几何形状来进行视力矫正。角膜在没有任何外力作用下是一个椭圆,中间形成一个隆起,类似于山峰顶点。通过佩戴OK镜使得角膜中间形成凹陷,类似于盆地,压下去的组织会转移排挤到周边,周边会形成一个环形隆起,这样一个改变的过程就是角膜塑形术。角膜塑形术不损伤角膜组织,是一个安全可逆的塑形过程。OK镜是这种技术产生的一种产品。这种技术或者说产品是不损伤角膜组织的,这是我们做所有镜片根本性的原因。不管我的效果再好,不管它的佩戴的结果是不是永久性的改变你的角膜形状,但是它首先保证不损伤你的角膜组织。这也是为什么在九几年的时候,FDA最早获得了这样一个证。就告诉你,这种镜片不会损伤角膜组织,这也是现在整个行业、眼科界这样一个概念。然后强调一点,它是个完全可逆的一个塑形过程,我只要佩戴了这镜片以后,我的塑形效果就会非常好。而我一旦停在以后,慢慢慢慢它的角膜就会反弹。一旦停戴一周左右,角膜就会恢复成原来的形状。


现代角膜塑形镜(第三代):

时间:1996年美国获得第一张FDA安全性认证,2002年获得FDA有效性认证,中国这一块是比较简便了,因为中国最早是零五年发布的证,同时把这两个认证合二为一了。就是说首先最早的是中国认证的五个品牌同时获得了安全跟有效性的认证。

特征:1)配饰弧出现;2)角膜地形图检测塑形

设计:1)镜片分为基弧、反转弧、配饰弧、边缘弧;2)设计体系分为Fargo,VST(4区设计CRT3区设计等;3分3区和4区两种设计,从本质角度有非常大不同,但验配方面相差不大。CRT是一种分段式的设计,任何一个区的参数改变不会改变其他区。VST是一种联动设计,任何弧段改变,跟它相连接的两个弧段参数也会改变。行业内相对来说,验配经验在半年内建议用VST设计,分段设计对设计精度要求较高。


结果:1)近视降度进一步增加,总量<-6.00D;2)矫正,维持采用1片镜片完成;3)镜片定位大幅度提高,当天显著


镜片结构图:1)中央光学区(OZ)/基弧区(BC);2)反转区(RC)(技术要求最高,各公司独有的机密的部分);3)定位区(AC)(医生最看重的部分,一个镜片的定位好坏,直接决定了整个镜片的佩戴效果。尤其是针对亚洲人群,因为我们亚洲人群跟欧美人群来比的话,角膜形态还是有点不同的);4)周边区(PC)


塑形镜品牌在药监局注册信息:

这个数据有点滞后,因为最新的两个品牌现在还没有销售,所以没有放在这上面,我们这上面放的是九个品牌。除了CRT是自己的设计,另外的八个品牌全部是用VST的设计概念。


欧几里得(美)、菁视(美)、CRT(美)、梦戴维(中)、露晰得(韩)、阿尔法(日)、亨泰(台湾地区)、Dreamlite(荷)、普诺瞳(中)。


材料方面,分为三个公司的四个材料。美国的菁视跟CRT,用的是美国Paragon的材料。这个材料目前为止是四个材料里面成本最高的,也是相对来说综合性能最好的材料。剩下来的就是美国的波士顿公司。波士顿公司很有名,它是美国第二大的角膜接触镜的公司,它分两个部门,硬性镜片叫波士顿,软性的叫博士伦。波士顿体系是美国硬件里面非常大的一个体系。它这个体系里面分为两个材料,分别是XO材料和Equalens2材料。XO材料大家可以看一下,就是梦戴维(第一家国产上市公司)用的XO,然后韩国的露晰得用的是这个,还有一个就是荷兰的Dreamlite采用的是这个。这三个当然以前最早的时候还有一种材料,那个材料后来被取消了,所以我这里不提。那么目前为止国家认可的只有三个材料,就是XO的。这三个品牌用的XO材料,剩下来的欧几里得跟台湾的亨泰用的就是也是波士顿的,另外一个叫Equalens2的材料。所以这八个品牌里面是美国的两家公司的三个材料。最后是普诺瞳的材料NOR,这个材料是我九八年在国内刚从事OK镜的时候就已经接触过这个材料,这个材料一直到了差不多三年前吧,在美国FDA才获得了最新的一个认可。现在中国药监局也认可了这样一个材料。


当然这个表里面如果大家有兴趣的话,到时可以再看一下这个表,因为这个表里面它是有很多方面的,比如说光度范围,每个品牌的光度范围都有所不同,直接决定了市场上的销售的情况。包括这里面材料里面还有个很重要的一个湿润角。


湿润角:一个指标。角度越小越好,越小的代表了角膜上皮细胞损伤的概率也小镜片验配要点:筛查、试戴、签订《有效性确认书》《矫正同意书》、订制片需要2-4周制作国外产品一般是20个工作日,国内会快一点、调片和用药、复查。


离焦镜:星趣控是目前卖得最好的,依视路镜片设计原理:单光镜片表面有高非球微透镜星控制技术,通过透镜形成近视离焦。镜片本身是个单光镜片的情况下,在上面形成一个正透镜,就类似于做这种小的气泡。这个气泡又是个隆起,就类似于老花镜。大家可以看看,老花镜不是镜片是厚的嘛,中间是隆起的、凸起的这种镜片,它形成一个个这种小的凸起镜,我们称为叫正透镜。正透镜的目的是什么?通过正透镜把对焦点把它拉近,通过这样一个正透镜的分布,把整个对焦点从正常的应该在是后方的地方拉到了视网膜的前方形成正式离焦。这是控制近视一个非常非常重要的这样一个步骤。


离焦镜与角膜塑形镜对比:

离焦镜优势:佩戴方便、价格相对便宜、控制效果尚可、不适合人群少、定制周期短

离焦镜劣势:相比其他控制效果稍差、使用者光度变化后离焦效果差、产品鱼龙混杂

角膜塑形镜优势:控制近视效果佳、国际认可、白天能提高裸眼视力(最大特点)、技术门槛高(国内主要是医生在做,不至于鱼龙混杂)、产品毛利率高(OK镜是所有近视防控手法中最高的)

角膜塑形镜劣势:卫生要求和眼部条件要求高、价格偏高、镜片容易损坏、定制周期长、使用年限短(药监局明确的要求是一年一换,行业内一般是一年半一换)


二、问答环节

Q:我如果之前用的韩国的镜片,能换成美国的吗?

A:当然可以。从整个产品线角度来说,消费者选择品牌的因素主要取决于医生,医生也未必会按照最适合的来推荐,他会有很多自己的考虑。纯粹考虑价格和效果因素的话,我认为最好的还是日美的品牌,尤其是阿尔法。


Q:北京爱尔选择的镜片是否比较多?

A:爱尔是国内OK镜方面绝对的航空母舰,市场份额约占1/5,所有品牌几乎都跟爱尔眼科有合作。


Q:离焦镜是到第二代了吗?效果是60%左右,有这么低吗?

A:离焦镜第二代是以几个大公司的产品来说的,比如说像豪雅现在推出的豪雅新乐学我们认为是第二代,从设计角度来说,两代设计是完全不同的。第一代设计是一个垂直分布。现在类似于正透镜的离焦环。最早的时候啊,豪雅推出新乐学的时候,是采用了香港理工大学那个数据,那个数据当时认为整个控制效果能达到百分之八十七左右。而现实角度来说,医生觉得说百分之六十左右,如果按照我自己的理解来说,我认为这个数字还是比较接近的。从效果来说,我认为60%这个数字是比较接近的,50%-60%是一个区间。


Q:角膜塑形镜的效果能有90%吗?

A:国外的话FDA认为92%或93%左右,实际操作中其实没有这么高。角膜塑形镜在国内远远达不到,国内认为80%左右,这个差距是国内与国际的技术差距造成的。所谓匹配度嘛,匹配度不好,你的控制效果一定就没那么好。


Q:从消费者角度讲,既然角膜塑形镜效果更好,大家为什么不都去选择角膜塑形镜呢?

A:现在的确OK镜是一个主流,去配镜大多数医生都会推荐角膜塑形镜。另外,所有的产品单性控制都不如复合性控制,几个互不冲突的产品如果能一起控制,会起到更好的效果。


Q:OK镜最大能戴到?

A:国家标准是8~40岁。但我也接触过四十几岁的患者,甚至都老花眼了,也没有问题。


Q:要是只有一点近视需要戴OK镜吗?

A:你视力能看到一点零的,那你就不用带。那如果你是没有看到一点零的,我们都建议戴。


Q:国内疫情控制对若干家外资OK镜供应链发货是否有影响?

A:这个不是影响,是完全断掉了,特别是在上海的那几个外资品牌全部断掉,而且现在最大的问题不光是OK镜断掉。OK镜有一个非常重要的辅助的配套产品,就是硬性的护理液。不光是影响,几乎是完全断掉了供货。而且现在最大的问题不光是OK镜断了,硬性护理液也断供了,国内几大主流护理液都是从上海进货,几乎很难替代。因为疫情现在供应链发货几乎全部停止。北京这块虽然能发,但肯定也有很大影响。


Q:如何评价NOR材料?加上光学设计后,产品力如何评价?

A:因为这个材料我是二十几年前就接触了,它其实也是最早的一代用于OK镜的材料。我个人认为这个产品有一点偏软,它最早作为二代型镜片是没有问题,但是作为塑形镜有一点问题。当然总的来说,普诺瞳把这个材料的劣势补充的还是蛮好的,但是它的设计现在也在不断的改,因为品牌进入中国市场都是需要有一个适应过程的。它刚进入中国市场有差不多一年左右的时间口碑风气都不怎么好,因为我自己做这块,我很清楚医生这么反馈,但现在也是根据情况在不断的设计、改进,把这些问题慢慢再弥补,任何品牌进入中国都需要不断改进,还是需要一个过程。


Q:价格是否会随着产品拿证书数量上升而下降?

A:首先最早的时候,进入中国的第一个品牌就是美国的欧几里得,现在也是进口品牌里面卖的最大的。是1998年进入中国的,那个时候的零售价是7200块,这20年价格的确是提高了,新进来的品牌价格都会慢慢提高。这个提高跟原材料没有关系,主要跟销售策略有关。换一种包装,零售价就可以上去,就可以得到更多毛利率让中间环节操纵品牌。尽管配镜的这些材料是低端材料,但标价跟高端材料一样高。目前非但价格没有下降,反而还在往上走。总体来说,我们的品牌数量还是偏少,还没有到恶意竞争造成价格下降的时期。


Q:OK镜最明显的优缺点?与阿托品一起是否有冲突?

A:这么多年的数据都显示,OK镜是控制近视最好的产品。其次它还能保证白天摘镜后保持正常视力。缺点就是一些使用不当的卫生问题、细菌感染,增加了感染概率和感染媒介。价格方面也是一个因素,价格较高,也容易损坏。


阿托品目前是新的一种近视防控手段,最大问题是国内外没有任何一个针对阿托品的认证,哪怕0.01%的兴齐也没有。目前为止,两种产品没有冲突,且有一定的互补性,不冲突的近视防控手段会互相作用。


Q:今年的疫情影啊?欧普康视、爱博与外国产品差别?

A:短期影响就是供应为0了,短期肯定有影响。长期上,疫情也会带动孩子在家更多学习,所以对产品的需求也会更多。而且镜片也是一种刚需,实际上不会因为疫情导致需求下降。


欧普康视建立了广大的供货网,供货周期短,操作灵活,与医院合作关系紧密。他们开展业务的方式比较接地气,目前国内材料是比较低端的。进口品牌建设的过程比较漫长,优势在于镜片的材料、设计。设计方面,国内的设计基本都是买的国外较老的设计,设计学角度国外产品有一定的优势,最好的像配套的那种材料,目前为止是不给国内供应商供货的,它只是美国自己占有。所以从材料学角度有一定的优势,当然这个优势不是很大。刚才我提过了,我们现在用的都是第三代的角膜塑形镜。而美国两年之前,FDA就已经通过了第一款真正意义上的第四代角膜塑形镜,通过了Equalens 2这个材料。那个材料现在中国第一家进口的是亨泰,亨泰自己有个老材料,现在他拿了一个新的材料,接下来可能会有很多进口的品牌跟进,就跟上面提到的形成一个代差了。我刚才说的表格里面四个品牌,我们都认为是第三代产品,虽然有好有坏,但是差距不是那么的大,第四代材料的差距就会非常大。而这些第四代材料,我们认为是不大可能给国产镜片去供货。另外从设计学的角度,塑形镜发展到现在也进入了个性化的时代,以前的很多镜片是制式镜片,就是一个标准镜片,现在呢更多的是一种完全的脱离的设计,这种个性化的设计完全依赖于一种好的设计理念,而这些设计理念目前为止最先进的还是在美国。


Q:护理液和OK镜必须是同品牌吗?

A:不需要。只是产品会这么建议,操作层面我们不认为一定需要同品牌,完全根据自身情况和偷懒程度。有一点要强调,护理液必须是硬性护理液,与隐形眼镜的软性护理液不能共用。


Q:业务占比情况?

A:三四年前的说法是分为三大块:公立医院、私立连锁医院、视光中心。这两年肯定有变化了,趋势是私立医院连锁占比扩大,以爱尔眼科为首,其他的华厦眼科等等都会抢占这部分蛋糕,毕竟视光的利润太大了。公立医院慢慢会形成一个技术高度,论文高度,销量角度完全没法比。视光中心前两年风起云涌,主流产品都是OK镜,去年开始因为碰到艾芬投诉爱尔眼科非法行医的事情,必须是二等甲级以上才能验配OK镜,不知道接下来是否会形成常态化。现在视光中心的份额也一定会超过三分之一。



‍低浓度阿托品研究与临床进展
                                   


时间:2022年5月13日

专家:某公司低浓度阿托品研发专家


分享内容:

一、简介及现状

WHO 2019年统计,全球约有22亿人口存在视力障碍,其中约1.24亿人口因屈光不正未进行治疗,导致中至重度视力障碍甚至失明。随着我们电子产品的使用时间加大,专家预测,大概到2025年,可能全球将有一半以上的人群患有近视适应症,其中呢有将近十亿的人是患有高度近视,占了大概世界人口百分之四左右。不仅在我们中国,在这个我们的这个亚洲人群里面近视的发病率比全球的还稍高一点。根据统计,中国六到十八岁的青少年近视患病率已经超过了百分之六十,高中生方面甚至达到了百分之八十以上。大家也可以从身边的亲戚朋友可以看到,现在小朋友戴眼概率也是在不断的上升。


高浓度阿托品很早便被用于控制近视进展,但与其较为显著的治疗效果相对的是较高的全身及局部不良反应发生率。自从10-15年前,我们开始慢慢降低阿托品浓度,多个临床试验报道,低浓度阿托品表现出较好的近视进展的控制效果,及较高的安全性和更少的副作用。从WHO来说,大部分国家还没有并没有获得正式批准在临床上治疗。但是在香港和新加坡地区,现在已经有两个产品获得了当地监管部门的审批。


二、阿托品作用机理

阿托品作为一种毒蕈碱乙酰胆碱受体(muscarinicacetylcholinereceptor,M受体)的竞争性拮抗剂,可以非选择性地阻断乙酰胆碱与各种M受体亚型的相互作用。但在控制近视进展方面,阿托品的具体作用机制仍不甚明确。


假说1:睫状肌调节机制。这种在猴的近视模型中已经得到论证,在小鸡的实验中也发现了类似的现象。所以我们就通过这两组得出了结论,但肯定还存在其他起效果的机制。


假说2:作用位点假说。大量研究发现,巩膜变薄或伸展会引起眼睛轴向生长,从而加深近视程度。阿托品和其他M受体拮抗药可能对视网膜或巩膜产生作用,进而通过影响巩膜重塑、抑制巩膜变薄来延缓近视发展。这种作用可能与某些尚未确定的生长因子的分泌有关;另一种理论认为,因瞳孔扩大引起的紫外线照射增加,可能会诱导巩膜内的胶原交联,从而限制巩膜重塑和轴向生长。另有研究报道,M受体拮抗药可通过M4受体介导的机制延缓近视进展,其与受体结合的位置可能位于视网膜。


其他假说:玻璃体调节机制假说、NO释放假说、多巴胺作用假说、gamma氨基丁酸受体激动剂假说等


三、临床研究进展报告

我们从一九七几年开始,就发现了儿童眼科通过高浓度阿托品治疗的作用。那么我们查了几年近十年来,大概有超过二三十多篇的文章来报道阿托品的这个临床的研究的一些成果。今天我这边筛选了四篇,第一篇是超过两百名实验对象的文章,第二个呢是一个比较长期的研究结果。最后呢就是发表在比较好的这样一个影响因子比较高的上面的一些文章的一些结果。


向大家展示第一篇文章:这个是新加坡眼科研究中心发的文章,他们在这个实验中引入了四百名的青少年,试验剂量分别为:0.5%、0.1%、0.01%(2:2:1)。它这个实验会用阿托品治疗二十个月,之后呢停止,在停止的这个时候出现反弹。那么通过这样的一个长达五年的研究,他就发现在第1阶段试验中,近视控制效果与剂量成正比,剂量越大,控制效果越好,但在第2阶段,近视度数的增加与剂量成反比。从3年内对控制近视的进展来看,0.01%的阿托品最为有效。分别有24%(0.01%组)、59%(0.1%组)和68%(0.5%组)的儿童在第二阶段发现了近视的加深,并重新开始使用0.01%阿托品。年龄较小的的儿童和那些在第1年治疗效果不佳的儿童更有可能需要长期治疗。0.01%组中较低的近视进展速度在第三阶段持续存在。通过5年以上的观察,0.01%的阿托品滴眼剂在减缓近视发展方面更为有效。与较高剂量的阿托品相比,其视觉副作用更小。


向大家展示的第二篇文章:在这个MATA分析中采用了19个独立研究、3137名青少年样本,最长的持续了10个月的观察。往往短期的文章只能看到,但是青少年的近视可能是。这篇文章得出的结论比较有意思,他认为:阿托品的疗效与剂量无关,而其不良反应则与剂量有关。低剂量的阿托品似乎预示着一种新的治疗方案,其减少了不良反应发生,并似乎减少了停药后的近视反弹效应。


向大家解读的第三篇文献是一篇2019年的文章,由香港中文大学发起的研究,观察了438名青少年,采用的是双盲测试。他也得出跟上面几篇文章比较类似的结论:经历2年,我们观察到0.05%阿托品的效果是0.01%阿托品的两倍,并且在所研究的阿托品浓度中它仍然是延缓近视进展的最佳浓度。


最后一篇是关于中国青少年的研究,刚刚在2020年发表的文献,也是发表在比较好的眼科学杂志。从这篇文章中得出结论:8-15岁七八年中虽然只用了一年的用药,但也看到了有益的结果。虽然受限于1年的观察时间70%的随访率,不能确定该临床试验的结果,但表0.01%的阿托品滴眼液可以减缓儿童近视的发展和轴延长。同时需要进行更为长期的研究,以确定其控制近视发展的效果。



上面是我认为近二十年里四篇最重要的治疗我们青少年近视的一些文献。主要是大规模的、双盲的、一些临床的这个数据来验证阿托品对于青少年一个有效性及安全性的一个数字。最后呢我们也查询了低浓度阿托品在多个国家已经开展了随机临床试验,包括了在法国、德国、美国的发达国家。


四、阿托品申报进展

我们也在关注着中国申报进度。我们几个上市公司也在他下属的眼科医院里面率先开院内制剂的这样的一个研发和使用。那么截止到我们的这个二零二零年,不完全统计呢,大概已经有八个省的医院得了这个低浓度的一个获批,浓度主要还是集中在0.01%。在这个河北省眼科它有更低的浓度是0.004%。在我们这个长沙爱尔呢获得了0.05%这个浓度的获批。新药的审批周期比较长,几个上市公司也率先开展了院内制剂。


在新药申报上面,尤其是2020年后,我们看到了多家眼科机构拿到了新药批准。兴齐最早的,他是在2018年时就拿到了这个临床实验的批准。其他基本集中在2020年-2021年这个区间。现在有大量的临床正在全国各个医院开展,这也证明低浓度阿托品的有效性。预计未来会有多个医药生产企业可以获得低浓度阿托品在近视防控中的批准。


总体来说,就通过文献的结论,现在已经比较明确了阿托品对于我们起到了非常有效的作用。那么不仅仅是单独使用,其实我们也有多篇的文献发现了这个低浓度阿托品和ok镜联用之后,可以起到更好的一个控制效果。我在英国、欧美一些国家也看到,正在陆陆续续的开展对于近视的一个临床研究。


五、问答环节

Q:阿托品之前在东南亚应用不错,这么多年有效性被确认,长期安全性最长跟踪周期是多少?国内作为药品申报已经报了几家,药监局主要观察什么?考虑什么?

A:阿托品最早呢是在东南亚、新加坡、台湾已经拿到了这个上市的获批,他们也进行了严谨的随机双盲的实验。近几年陆陆续续不仅仅是院内制剂,新药申报也在增加,这也确认了这个控制效果。前期研究来看,如果不控制的话近视会以每年100度加深,大概四五年之后就会达到四五百度这样的一个区间。控制之后像我刚说的0.01%的阿托品至少可以延缓1/3近视的发生和发展,为以后激光治疗起到很好的作用。因为你的近视量大的话,在成年之后再开展手术,后续的风险性是会越来越大的。那么肯定是要尽量在他这个青少年阶段,把我们近视的度数控制在一个比较安全的区域里面,这样才有利于开展。


关于阿托品长期安全研究,基本青少年度数增长的时间都是七八年,这七八年使用是安全的。文献中就我说的最长的观察期是144个月,在这个观察期内还是没有看到明显副作用影响。这也是为什么在中国多家研发公司已经开展了正式上市的临床研究。现在阿托品确实是作为药品治疗,证据还是比较确凿的多。


Q:新药申报中还有几个进口的,国外应用现状?

A:表格中第四个,参天药业的是从2021年启动了三个不同浓度的临床试验,在欧美已经完成了前期的临床结果,也表明了低浓度阿托品的有效性和安全性。在未来中国新药申报进展来看,兴齐应该是最早的,是2018年11月提交申请的。他的这个2.4类的三期的实验,预计还有一两年就能够结束了。然后结束后会向国家药监局提交上市申请。我们后续还有陆陆续续7、8家企业,如果第一家能够取得比较好的结果,未来也会有几家能够跟进。


大家可以看到,我们大部分厂家的申报类别都是在二点四。根据国家自定义的这个关于新药类别的划分来看呢,这个类别是已有适用商品、新增适应症的一个类别,所以多家眼科公司是直接进入到了我们这个三期临床的这样一个阶段。我们也是希望能够有多家这个产品能够获得我们药监局的批准,真正的去用于我们青少年的这个近视的防控,为我们的这个清真正能够起到非常好的一个治疗效果。


Q:之前听说不太稳定,新药申报也有不同方法提高稳定性,会不会对本身安全性产生影响?怎么看待不同方法?哪几家做得好一些?

A:一般我们的眼药水应该PH在7左右,阿托品最稳定PH在4-6,应该是4.5-5.0区间是阿托品在正常下最稳定的情况。第二,眼科用药属于无菌用药,无菌有两种方法,分别是非终端灭菌和终端灭菌。终端灭菌有大量报道,不仅仅是临床试验,加热灭菌会大量增加阿托品杂质比例,所以现在几乎所有申报药品都采用非终端灭菌这样一个方式去减少阿托品有关杂质比例。此外各厂商还是会有各自独到的配方,去保证阿托品在24个月保存周期内的稳定性,减少有关物质的变化。具体说哪个效果好一点,这涉及到药厂本身的这个科研机密,我们也是没有拿到他们配方,也是希望我们未来这个临床实验大量开展之后有这个科学文献去报道稳定性和有关杂质对于我们安全性影响。


Q:阿托品渗透率在青少年中是多少?人数占比是多少?

A:亚洲近视比例远高于欧美地区,原因:东南亚青少年室外活动远低于欧美,尤其是球类活动对近视控制有利用药比例方面,由于我们现在的主流国家都没有批准这种药品,然后大家基本上处于这个临床试验的阶段,用药比例远低于理想水平。首先治疗需求现在很大,第二个现在的用药比例来讲,还是远低于理想水平。如果能获批,市场容量是无限大的。


我们了解到,在台湾和新加坡用的比较好,占的比例我们也没有查到具体数据,没有明确的调研数据。据了解,这两个地区厂家的销售情况比较良好。


Q:渗透率较低,您觉得预期该是什么水平?

A:现在从治疗的角度上看有几种方法:户外运动是比较有效的,然后OK镜、药物防控。药物来看是比较有效且比较安全的,首推就是阿托品。未来能用到多少人群?我们未来希望大部分青少年都能受到控制,如果不加以控制,现在来看300-400度是最主要的近视度数,会对生活造成较大困扰。尤其是青少年用眼的时间和长度不断增加,我们希望药物尽早面世。


Q:目前新加坡台湾地区由于不良反应导致无法继续使用的比例?

A:暂时没看到已上市产品的不良反应报告。从多篇文献中看,发生严重不良反应导致停药的比例不会超过5%。不良反应主要有三:眼压增高、畏光、视网膜穿孔(罕见)。严重不良反应加在一起的比例还是比较低的。


Q:为什么这么多国家包括中国不提早申请做临床?

A:首先是儿童药物临床开展痛点。青少年的药品用药的安全性对于监管机构是一个非常需要考量的问题,监管机构一定要看长期安全性,第一你的使用场景、使用时间很长,第二你要观察停药之后反弹情况、长期毒副作用比例。这就导致整个临床时间长。而且早先年关于儿童临床试验的开展有很多限制,随着前几年新的方案的提出,也为阿托品临床提供了指导经验。


之所以还没有获批,0.01%浓度从安慰剂的角度,在400-500的人群治疗效果在30度左右,意味着你的临床规模要够大才能看到明确的治疗组与对照组区别,第二用量要长,不是一滴两滴也不是一天两天,这就导致临床观察时间长。


Q:在实际临床中医生什么情况会去使用阿托品?预防用药是在什么阶段使用?

A:大量的这个临床这个研究的报道,患者基本是在100度以上才会入组治疗组,意味着以后的获批大概也会在这个范围,至少大于100度。原因:没有近视的话会导致临床周期非常长,会需要更长观察时间。这就是为什么现在看到的所有试验下限至少都是100度。


预防用药的获批的难度会远远高于治疗用药获批的难度,首先你要证明预防的有效性,同时还会对安全提出更高要求。就例如我们疫苗这样的一个情况,必须非常非常低的副作用率,你才能够获批,同时要求你有个非常高的治疗效果。那么现在虽然说有大量的有应该是有三这篇文献来报道低浓度阿托品可以用于青少年近视的预防,那么提前用药也可以观察到有一些病例它是能够延缓到我们这个青少年近视的发生。但是从新药申报的角度,预防的适应症我觉得难度还是比较大的啊。


Q:未来是否以院内制剂居多?

A:青少年近视控制一定需要医院的参与,这与OTC药物不同,需要密切观察用药的有效性安全性,也会要求患者定期回访。所以院内制剂是一个非常有益的补充。但是院内制剂缺点是:院内制剂规范中明确规定仅限于本院的使用。要调剂的话需要省级卫健委或国家卫健委批准。这是我们现在院内制剂这个在非本院使用的一些规范的要求。同时兴齐也好、何氏也好,也都陆陆续续开放了线上诊疗手段,帮助更多青少年得到治疗和服务,我认为是一个非常好的探索和尝试。现在60%以上的初中学生,高中超过80%,药品一定是以后必走的道路。首先通过药品申报,可以将药品有效性和安全性做一个非常明确的确认。短期来看,也可以享受到院内制剂使用中对青少年防控的好处。


Q:院内制剂有什么资质方面要求?

A:只要你是医疗机构就具备了申报的资质,根据最新的管理规范,还是会参照GMP药品生产这一套审批的规范,去对医疗机构制剂中心进行相关审批活动。所以呢你可以看到,我们原来在二十年、三十年之前,大量的医院都有自己的这个制剂中心来这个生产我们的这个院内制剂。那么后面陆陆续续随着我们法规的对于院内制剂制剂中心的要求的提升,同时呢我们的药品在不断的丰富,所以可以看到院内制剂品种数和制剂中心品种数在不断缩减。


Q:作为药企和作为院内制剂生产的竞争壁垒和难度?

A:根据医疗审批规范,院内制剂审批权限是在省药监局,他会对你的制剂规范作出严格规范,因为这个本身我们的GMP药品的监察审核都已经下放到我们的省药监局这个管理层级上来做了,院内制剂要求临床观察例数要小于药品申报,临床规模上可能比药品申报有优势,所以时间可能会略短一年。


国家药监局也颁发了一系列阿托品指导意见,严格要求各省市严格做规范化的生产,确保生产的合规性和质量的合规性。


Q:院内制剂需要多少例?需要观察多久?药厂规模得多大?

A:院内制剂规范是60对以上就可以了,每一个省的监管机构会对不同品种提出不同的要求确保能够看到有效性安全性。关于生产规模,药厂的大小和药的规模不同,但规范是一致的,不会因为量少就放松一点。它基本上还是依据我们GMP项目法规对我们的这个治理中心提出了更高的要求。另外眼科用药属于无菌用药,对生产控制提出了最高要求。


Q:阿托品联合OK镜治疗效果非常好,OK镜集采对阿托品利好还是利空?

A:从科学上来讲,现在也看到了多篇文献的研究的结果就是ok镜+阿托品控制效果是远远优于这个单种控制手段。OK镜有传闻马上进入集采范围,我们也了解到OK镜年使用成本是一万左右,一副镜能用一年到一年半,集采之后成本会大幅下降。这样的话我觉得OK镜使用人群可能会有大量上升。现在中国一年卖出了60万副OK镜,其中量跟近视发生人数来比还是很少,里面呢有种种的制约的因素,我觉得价格是一个比较大的制约因素。那么当我们在ok镜的价格下降之后,我认为它整个的使用比例会上升上来。那么如果能够配合到我们的这个阿托品同时使用,来真正的把我们近视眼的预防、近视眼控制的有效性能够再上一台阶,我觉得会非常好。


Q:阿托品是否纳入近视防控指南?

A:在去年卫健委一篇答疑中提到了低浓度阿托品,我觉得纳入指南的话只有先等药品批出来。我觉得你要把药品先批出来,那么才具备进入的基本的门槛。最重要的还是个可行性。因为我们现在毕竟还是通过院内制剂的使用来获得阿托品的一个手段。那么第一个是跨省的调剂存在的问题。第二个是需要去医院在某一些定点的医院去拿到这样的处方。这个可能是我们现在阿托品还没有被广泛的使用的一个原因吧。


Q:附条件上市或直接上市的概率有多大?

A:作为药品生产企业,如果他能够有信心提交申请,那应该是已经看到了比较好的效果,具体国家能不能批准我们也还不能确定。我们也希望能够获得批准。



临床常见屈光手术及对比
                                   


时间:2022年5月15日

专家:某眼科医院医生


主要内容:


1、近视的原理、危害、治疗手段

原理:光线经过角膜和晶状体的折射,落点在视网膜前侧,不可逆转。

危害:眼球越长,眼球结构越薄,会同时产生很多并发症,如并发性白内障、视网膜脱离、青光眼、黄斑病变。

治疗手段:框架镜、隐形眼镜、角膜激光手术(切除角膜)、晶体植入手术、后巩膜加固术。任何手术都不能根本上改变眼轴变长的程度。


2、常见屈光手术

ICL晶体植入术:植入屈光晶体,无须去除或破坏角膜组织,有效安全,一个眼睛2-3分钟即可完成。

角膜屈光手术:切削角膜使之变平变薄。主要是改变角膜形态,使光的折射率改变,分三类:表层激光,板层有瓣(在基质里做,半飞秒),板层无瓣(在基质里做,飞秒)

PRL晶体植入术:国内有自主产权,矫正范围较ICL更高,特点是生物硅胶制成的晶体,疏水性材料,与房水比重接近1:1,悬浮型设计。


3、ICL晶体

ICL晶体的演进:

第二代(V2)增加了拱高和标记点第三代(V3)增加大了光学区

第四代(V4)增加了拱高和曲率

2016年,瑞士STAAR公司升级改造V4,得到EVO-ICL(目前国内用的主流型号),它在V4上打了孔,能够帮助眼内的水流通。

全球应用上已超过25年,逾75个国家,共计超过100万片。国内应用上超过500家医院开展相应手术,最长超过20年的随访病例。

在未来,ICL将迭代为V5(更大的光学区,更小的光学干扰及夜间视力)、V6(EDOF技术,增加景深,老花矫正,扩大了适应症,目前欧洲地区已经拿证)


4、PRL和ICL植入手术的区别


依镜(PC-PRL)

EVO-ICL(V4C)

材料

疏水性生物硅胶

亲水性Collamer


设计

无中心孔

有中心孔

悬浮式

固定式

度数在前表面

度数在后表面

视觉质量

优异

优异

矫正范围

-10.0D~-30D

-0.5D~-18.0D

能否矫正散光

不能

矫正-0.5D~-18.0D

型号选择

BK108、BK113

VICMO12.1VICMO12.6

VICMO13.2VICMO13.7

运输保存方式

干燥保存

平衡盐溶液(BSS)保存

适应性

前房深度≥2.5mm

前房深度≥2.8mm

价格

3万左右(元)

3-5万(元)


5、三种全激光术式的评估(适应症)

患者纳入

飞秒LASIK(半飞秒)

SMILE(全飞秒)

SMART

度数要求

适应症广

中等

中低度

薄角膜

不适合

不适合

适合

再次手术

视情况而定

不可能

适合

运动员/军人

中等适合

非常适合

非常适合


6、三种全激光术式的评估(术后恢复)

术后

飞秒LASIK(半飞秒)

SMILE(全飞秒)

SMART

术后刺激症状

畏光流泪异物感

轻度,数小时

轻度,数小时

中度,48小时轻度疼

视力恢复时间

最快,12小时

中等,24-48小时

慢,7-14天

干眼

较少

Haze发生

轻微

术后抗冲击性

较差

较好

较好

术后可预测性

较好

较好

一般

用药

4周

4周

3-4月


问答环节

Q:全飞秒做完以后如果发生近视,能否再做ICL?

A:一般来说可以,第一要看近视程度;第二要看眼内空间,ICL对眼内空间有要求,前房空间2.8mm以上。


Q:做白内障手术的医生转做ICL需要多久,学习曲线如何?

A:白内障是眼内手术,如果比较熟练的话,转做晶体手术会更有优势,学习曲线快,但是因人而异,需要看医生的空间感。医生名下完成10例以上才可拿证。


Q:从材料和结构角度看,PRL的临床应用情况?

A:大部分医生觉得PRL手术麻烦。一是材料不硬,植入过程中很容易裂开,需要取出重新装载;二是晶体精准性没有ICL那么好,特别是对于超高度近视,厂家只给了度数范围,预测方面不如ICL。当然,超高度近视对度数不会很敏感;三是PRL的拱高预测没有那么好,后续对并发症的预测也会比较困难,导致手术规划更加困难,下一代可能会解决。


Q:除了ICL、PRL,目前是否有其他产品在临床或者即将上市的?

A:国内有一个厂家在研发人工晶体。在ICL和PRL之前也有一种人工晶体(阿特森),放在前房,而在前房的放置时间长会导致角膜内皮损伤。现在主流还是后房晶体。


Q:有一些医院研究结果显示高度近视的比例,预测约在20-30%,这个数据可靠吗?

A:近视发病时间越早,发展成高度近视比率越大,30%差不多。手术方式的选择上,ICL和激光有一定重叠,激光可以做到100-1200度,ICL可以做到50-1800度,对于角膜不太好的患者选择ICL。


Q:近视200度,ICL和全飞秒的条件都满足,推荐哪种手术?

A:推荐全飞秒,相对来说全飞秒、半飞秒的切除精度会高一些。比如200度做完,±25度的误差最理想。


Q:病理性近视的发病率和人数,及主要治疗方式?

A:发病率具体数字不记得,总体来说比高度近视(1000度以上)少。极少数医生和患者会做加固手术,因为风险大,且临床效果有争议。


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